序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

1

医疗机构有主抓医院感染管理的院级领导。

2

现场查看

院级主管领导：有□ 无□

姓名： 职务：

2

有医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作，并应经上级部门岗位培训，考核合格。

2

现场查看

负责人：有□ 无□；

专职□ 兼职□

参加培训： 有□ 无□

3

医院感染管理负责人为中级或以上专业技术职称。

1

现场查看

符合要求：是□ 否□

4

有医院相关部门消毒隔离制度、抗菌药物管理制度、手卫生管理制度、多重耐药菌管理制度、医疗废物管理制度、消毒药械及一次性医疗用品管理制度等。

2

现场查看

各制度完善：是□ 否□

5

有保障重点部门（如产房、手术室、感染性疾病科、口腔科、针灸科、消毒室等）落实消毒隔离的制度措施，并执行。

2

现场查看

重点部门制度完善：是□ 否□

制度落实执行：是□ 否□

6

根据本机构人员结构，制定本单位的医院感染培训计划，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容（包括全员培训及专业培训）；并有考核。

1.5

现场查看

计划：有□ 无□

记录：有□ 无□

考核：有□ 无□

7

有清洗、消毒、灭菌和无菌操作标准的操作流程。

2

现场查看

操作流程：有□ 无□

是否完善：是□ 否□

8

相关人员知晓本部门、本岗位制度及操作流程，执行到位。

2

现场查看

提问

知晓：是□ 否□

执行：是□ 否□

9

有医院感染暴发报告流程与处置预案。工作人员应掌握医院感染暴发及处置流程及技能。

1

现场查看

提问

预案：有□ 无□

掌握：是□ 否□

10

医院有职业暴露的管理、报告程序与措施。有职工职业暴露个案记录档案。

2

现场查看

提问

管理措施：有□ 无□

档案完善：是□ 否□

11

重点科室建筑布局应符合国家有关规范要求，功能流程合理，符合洁污分开的原则。

2

现场查看

流程合理：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

12

洗手设施应满足医务人员工作需求，洗手池应有洗手液、洗手示意图。

2

现场查看

满足需要：是□ 否□

13

重点科室水龙头应为非手接触式，干手方法应不能造成二次污染。使用的手卫生清洁剂、手消毒剂应符合国家生产要求及取得合格批件的产品。

1.5

现场查看

重点科室非手接触式水龙头：是□ 否□

干手方法：正确□ 不正确□

手卫生产品：合格□ 不合格□

14

有针对本医疗机构的重点环节、重点人群与高危险因素制定监测计划，并落实。

2

现场查看

提问

监测计划：有□ 无□

落实记录：有□ 无□

15

有住院病人的医疗机构，应开展医院感染发病率监测及目标性监测。有记录，定期总结。

1

现场查看

开展监测：是□ 否□

记录总结：有□ 无□

16

环境卫生学、紫外线强度、消毒剂及消毒效果的监测方法及频率应符合国家规范要求。

3

现场查看

提问

环境卫生学：规范□ 不规范□

紫外线强度：规范□ 不规范□

消毒剂（效果）监测：规范□ 不规范□

17

医疗环境保持清洁，物体表面无尘、无污渍、无死角。

洁具分区使用，悬挂存放，有标识。

2

现场查看

环境整洁：是□ 否□

洁具分区：是□ 否□

悬挂存放：是□ 否□

标识清楚：是□ 否□

18

重复使用的医疗器械（具），应执行器械清洗方法：冲洗--洗涤（酶洗）--漂洗--终末漂洗（使用纯净水或软水）--干燥。清洗工具定期消毒，保持清洁。

2

现场查看

提问

清洗流程正确：是□ 否□

清洁工具定期消毒：是□ 否□

19

病人使用的医疗用品应执行一人一用一消毒（灭菌）的原则。高度危险性物品应灭菌使用，中度危险性物品应采用高水平或中水平消毒，低度危险性物品应采用低水平消毒或清洁。各种方法均应保证病人的安全。

1

现场查看

提问

符合消毒灭菌原则：是□ 否□

20

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

1

现场查看

灭菌方法选择正确：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

21

手术器械无血渍、污渍、锈渍、水渍，手术包内应放置化学监测卡，使用前仔细核查是否符合灭菌要求。

2

现场查看

提问

符合要求：是□ 否□

22

有对多重耐药菌控制落实的有效措施。

1

现场查看

落实措施：有□ 无□

23

治疗室无菌物品柜应保持洁净，无菌物品摆放整齐，应符合先进先出的原则，无菌物品要与非无菌物品分开放置。治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。

3

现场查看

整洁：是□ 否□ 放置合理：是□ 否□

治疗车布局合理：是□ 否□

洁污分开：是□ 否□

每天消毒：是□ 否□

备手消毒剂：是□ 否□

24

止血带一人一用一清洁或消毒。

1

现场查看

符合要求：是□ 否□

25

床单位应保持清洁，定期更换，遇污染及时更换。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

26

无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开24小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间。纺织品包装的灭菌后物品常温下保存7天。

3

现场查看

标注齐全：是□ 否□

开启时间：有□ 无□

按时更换：是□ 否□

27

进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

2

现场查看

限制人员活动：有□ 无□

在清洁区注射：是□ 否□

28

配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。

2

现场查看

一人一针一管一用：是□ 否□

29

灭菌干燥镊子筒使用4小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间；使用消毒液镊子筒，在规定期限内更换，根据不同消毒剂，按要求对其浓度进行监测，镊子筒每周灭菌两次。

1.5

现场查看

标识齐全：是□ 否□

按时更换：是□ 否□

消毒剂监测：是□ 否□

30

严格无菌操作，输入的液体应现用现配，抽出的药液应在2小时内使用。无菌包打开后注明时间，不得超过24小时。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

3

现场查看

提问

严格无菌操作：是□ 否□

现用现配：是□ 否□

开启后有效期内使用：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

31

血压计应保持清洁，遇有污染时应即刻进行清洗后，用75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后进行擦拭消毒；体温表用流动水冲洗擦干，用75%酒精浸泡消毒，每日更换消毒液。

2

现场查看

提问

血压表处置正确：是□ 否□

听诊器处置正确：是□ 否□

体温表处置正确：是□ 否□

消毒液每日更换：是□ 否□

32

氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后用流动水清洗后，使用500mg/l的含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗、干燥保存，有效期7天，湿化瓶内使用无菌水。

1.5

现场查看

提问

消毒剂浓度准确：是□ 否□

作用时间准确：是□ 否□

保存正确：是□ 否□

33

从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊），取出的无菌物品虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌后方可使用。

1

现场查看

提问

使用正确：是□ 否□

34

重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

2

现场查看

提问

符合要求：是□ 否□

35

各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末消毒。

2

现场查看

提问

掌握原则：是□ 否□

隔离消毒：有□ 无□

36

盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后不超过7天。

2

现场查看

密封保存：是□ 否□

按时更换：是□ 否□

37

工作人员应掌握消毒液常用的消毒剂名称、浓度、配制方法及注意事项。

2

现场查看

提问

正确掌握：是□ 否□

38

针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。

1

现场查看

提问

消毒方法正确： 是□ 否□

一人一用一消毒或灭菌：是□ 否□

39

一次性针灸针具严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧物品使用后应进行清洗与灭菌。

2

现场查看

提问

一次性物品不复用：是□ 否□

可复用物品处置正确：是□ 否□

40

医疗废弃物应严格分类，集中收集，应使用带有警示标示的医疗废物专用包装物，工作人员知晓医疗废物管理知识。

3

现场查看

提问

分类正确： 是□ 否□

专用包装物： 是□ 否□

知晓管理知识：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

41

医疗废物一般使用单层黄色医疗垃圾袋，特殊的感染性医疗废物（如多重耐药菌或传染病患者产生的）使用双层黄色包装袋，损伤性废物使用利器盒。

2

现场查看

特殊的感染性废物使用双层袋：是□ 否□

损伤性利器盒：是□ 否□

42

医疗废物收集人员与科室人员进行交接，双签字；暂存站人员与集中处置单位进行交接签字，登记，单据至少保存三年。

1.5

现场查看

与科室交接签字： 是□ 否□

与处置单位交接签字：是□ 否□

单据保存三年： 是□ 否□

43

医疗废物暂存站门口处明显处设置医疗废物、禁止饮食、禁止吸烟警示标志，粘贴非工作人员禁止入内警告语。室内有清洁消毒设施。

1

现场查看

警示标识齐全：是□ 否□

清洁消毒设施： 有□ 无□

44

医务人员应掌握医院感染的防控措施及技能（手卫生、SOP、消毒隔离基本概念等），医务人员手卫生知识知晓率100%。

2

现场查看

提问

技能掌握：是□ 否□

手卫生知晓率：100% □ 80～100%□

50～80% □ ＜50% □

45

医务人员应掌握常见传染病的防控措施及技能。

2

现场查看

提问

掌握：是□ 否□ 不全面□

46

消毒设备、消毒产品及一次性医疗用品应符合《消毒管理办法》的规定。证件齐全，质量和来源可追溯。

1

现场查看

证件齐全：是□ 否□

47

一次性无菌医疗用品质量检验：应检查每批次物品的检验合格证，灭菌标识和失效期。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

48

定期对消毒设备设施、消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

2

现场查看

提问

监测方法正确：是□ 否□

监测记录： 有□ 无□

49

无菌物品存放排列有序，包装应符合要求。包布/容器清洁、干燥，无菌物品摆放符合先进先出原则；无菌物品贮存于柜橱或架上，距地面 ＞20cm，距屋顶＞50cm，距墙＞5cm。

1.5

现场查看

存放符合要求：是□ 否□

50

应采用集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品应由消毒室（供应室）回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

1

现场查看

集中管理：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

51

消毒室（供应室）环境应清洁、无污染，区域相对独立，流程合理，洁污分明，内部通风，采光良好。有各项工作制度，包括消毒隔离制度，质量管理制度（下收，下送，清洗，包装等），灭菌效果监测制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，器械设备管理制度等。

4

现场查看

区域独立： 是□ 否□

流程合理： 是□ 否□

内部通风： 是□ 否□

各制度完善：是□ 否□

52

消毒室器械清洗：有专用污物回收装载容器，污染物品分类台，按照标准流程分别设相应的清洗槽，设压力水枪，压力气枪，超声清洗机及相应清洗用具等；消毒灭菌外包者，有初洗设备。

3

现场查看

回收容器： 有□ 无□

清洗设备： 有□ 无□

清洗流程合理：是□ 否□

53

消毒灭菌：

情形一：消毒灭菌工作外包的，有外包协议，保留各项监测报告。

情形二：消毒灭菌工作不外包的，压力蒸汽灭菌设专职消毒员，并经专业培训后持两证（特种设备作业人员证和岗位培训证）方可上岗；专人负责消毒灭菌质量监测工作，监测应符合规范，包括工艺监测每锅、化学监测每包、生物监测每周、BD试验每天，并做好记录；使用的包装材料应符合国家规范要求，安全、有效。

3

现场查看

情形一：

消毒灭菌外包者有协议：有□ 无□

保留监测报告完整：有□ 无□

情形二：

专职消毒员： 是□ 否□

持证上岗： 是□ 否□

化学监测每包： 是□ 否□

生物监测每周： 是□ 否□

BD实验每天： 是□ 否□

包装材料符合要求：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

1

有专（兼）职人员负责院内感染管理工作。

2

查看文件

负责人：有□ 无□ 岗位：专职□ 兼职□

经过培训考核：是□ 否□

姓名： 职务： 职称：

2

制定符合本院实际的医院感染管理各项制度。

2

查看资料

制度：有□ 无□ 符合实际：是□ 否□

3

医院感染管理小组有年度总结、计划；每月有督查、反馈整改意见。

2

查看资料

组织：有□ 无□ 记录：有□ 无□

检查：有□ 无□ 考核、反馈：有□ 无□

4

配备相对固定的兼职消毒员，负责消毒隔离工作，负责医院感染管理和业务技术咨询、指导工作，应经上级部门岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。

2

查看资料

提问

消毒员：有□ 无□

知晓消毒知识：是□ 否□

经过培训考核：是□ 否□

姓名： 职务： 职称：

5

积极参加市、区（县）、及本院的培训，有课件、试卷、照片等。

2

查看资料

培训：有□ 无□

市级□ 区县级□ 分院级□ 卫生院级□

6

严格执行标准预防的原则，有防护用品；有职业暴露防护管理制度、防护培训；医务人员知晓发生职业暴露后的处置流程，发生职业暴露有记录随访。

2

查看资料

提问

标准防护制度措施：有□ 无□

职业暴露培训： 有□ 无□

知晓处置流程： 是□ 否□

有记录随访： 有□ 无□

7

重点部门布局流程合理，应遵循洁污分开原则，各区域应相对独立，标示清楚，通风良好。

1

现场查看

布局合理：是□ 否□

标识清楚：是□ 否□

8

病室及环境物体表面应保持整洁，床单、被套等每周更换二次（一次性床上用品一人一用一更换）；遇污染随时更换。

2

现场查看：

卫生整洁：是□ 否□

按时更换：是□ 否□

9

为每位患者操作前后必须做手卫生，操作时戴口罩、帽子，必要时戴护目镜。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

10

治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。

2

现场查看

摆放有序：是□ 否□ 洁污分开：是□ 否□

每天消毒：是□ 否□ 配手消剂：是□ 否□

11

各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末消毒。

2

现场查看

掌握原则：是□ 否□

隔离消毒：有□ 无□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

12

血压计应保持清洁，遇有污染时应即刻进行清洗后，用75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用75%酒精或500mg/l的含氯消毒剂浸泡消毒，每日更换消毒液。

2

现场查看

提问

保存清洁： 是□ 否□

污染后消毒： 是□ 否□

消毒方法正确：是□ 否□

消毒液更换： 是□ 否□

13

氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后用流动水清洗后，使用500mg/l的含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干燥保存，有效期7天，湿化瓶内使用无菌用水。

2

现场查看

提问

洗消流程正确：是□ 否□

保存期正确： 是□ 否□

湿化水正确： 是□ 否□

14

灭菌干燥镊子筒使用4小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间；使用消毒液镊子筒时，镊子筒每周灭菌两次，消毒液在规定期限内更换，并按要求监测浓度。

2

现场查看

提问

按时更换：是□ 否□

标识齐全：是□ 否□

开启时间：有□ 无□

监测浓度： 是□ 否□

15

无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开24小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间。

2

现场查看

标识齐全：是□ 否□

开启时间：有□ 无□

按时更换：是□ 否□

16

盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后不超过7天。

2

现场查看

提问

密封保存：是□ 否□

按时更换：是□ 否□

17

进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动；严禁在非清洁区进行注射准备工作。

2

现场查看

限制人员活动：是□ 否□

在清洁区注射：是□ 否□

18

配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。

2

现场查看

提问

一人一针一管一用：是□ 否□

无重复使用： 是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

19

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

3

现场查看

注明开启时间： 是□ 否□

放置不超过2小时： 是□ 否□

溶媒不超过24小时：是□ 否□

20

拖布分区使用；悬挂存放；有标识。

1

现场查看

分区使用：是□ 否□ 有标识：是□ 否□

悬挂存放：是□ 否□

21

病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行终末清洁和消毒。

1

现场查看

终末清洁消毒：是□ 否□

终末消毒质量：合格□ 不合格□

22

止血带应一人一用一更换；用后集中清洁、消毒处理。

1

现场查看

提问

一人一用一消毒：是□ 否□

消毒方法正确： 是□ 否□

23

静脉采血时应严格执行无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫；微量采血应做到一人一针一管一片。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

24

医院检验报告单应消毒后发放或将检验报告单应进行打印。

1

现场查看

符合要求：是□ 否□

25

用后的器械的清洗应遵循：初洗-洗涤-漂洗-终末漂洗的程序进行，手工清洗设施、设备齐全。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

26

高压灭菌器灭菌物品，生物监测每周监测一次，化学指示卡、化学指示胶带每包进行监测，监测合格，并记录。

2

查看资料

生物监测每周：是□ 否□

化学监测每包：是□ 否□

监测合格有记录：是□ 否□

监测不合格有分析、复做：是□ 否□

27

器械如采用化学灭菌法：消毒液选择要正确，其容器上注明起止时间，并按规定进行有效浓度的监测，有记录。

2

现场查看

提问

消毒液正确： 是□ 否□

起止时间正确： 是□ 否□

浓度监测有效： 是□ 否□

浓度监测记录： 有□ 无□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

28

消毒员持证上岗；清洗后的器械无污渍、血渍、污垢。

2

现场查看

培训合格证：有□ 无□

器械清消质量合格：是□ 否□

29

包装材料符合规范要求：纺织材料用后要做到一用一清洗，无破损、无缝线、无缝补；严禁布绳捆系无菌包。

1

现场查看

包装材料合格：是□ 否□

无捆扎：是□ 否□

30

高压灭菌器符合要求，有质量监测部门检测合格证。

1

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合格证：有□ 无□

31

高压灭菌物品在有效期内使用，纺织品包装的常温下保存7天。

2

现场查看

有效期内使用：是□ 否□

32

无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、灭菌日期、有效期、签名，并在包内外有化学检测标识。

2

现场查看

标识齐全：是□ 否□

有效期内：是□ 否□

33

无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标、无湿包、散包、破包。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

34

一次性无菌医疗用品必须由医疗卫生机构统一采购，并索要相关证件，如《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，盖有红章；建立出入库登记账册；项目齐全。

1.5

查看资料

证件齐全： 是□ 否□

出入库登记帐册：有□ 无□

项目齐全： 是□ 否□

35

用前要检查小包装的密封性、灭菌日期及失效期；发现问题立即停止使用；用后的一次性无菌医疗用品按医疗废物进行无害化处理。

2

查看资料

提问

用前检查： 是□ 否□

发现问题处理正确：是□ 否□

36

无菌物品、清洁物品、一次性医疗用品存放应距离地面≥20cm，距墙壁＞5cm，距顶＞50cm，且存放于清洁区。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

37

应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。

2

查看资料

消毒剂的选择正确：是□ 否□

证件齐全： 是□ 否□

出入库登记帐册： 是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

38

严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。

3

查看资料

提问

使用方法正确：是□ 否□

配制方法正确：是□ 否□

更换时间正确：是□ 否□

39

严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“手术切口预防应用抗菌药物原则“。

1.5

查看资料

提问

抗菌药物管理组织：是□ 否□

医师培训： 是□ 否□

用药原则正确： 是□ 否□

40

针灸穿刺时严格执行无菌技术操作，正确进行皮肤消毒，消毒液要注明开启时间，有效期内使用；针灸针具做到一人一针一用一灭菌；火罐“一人一用一消毒。

2

现场查看

消毒方法正确： 是□ 否□

一人一用一消毒或灭菌：是□ 否□

41

一次性针灸针具、严禁重复使用；用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧等物品使用后按规定进行清洗与灭菌。

2

现场查看

一次性物品不复用： 是□ 否□

可复用物品清洗、灭菌合格： 是□ 否□

42

各室设有非手触式洗手设施（流动水），有六步卫生洗手图；配备洗手液和干手纸巾或擦手毛巾。（毛巾要一人一巾，用后清洗消毒，消毒剂浓度每日监测）

2

现场查看

非手触式：是□ 否□ 洗手图： 有□ 无□

干手设施：有□ 无□ 洗手液： 有□ 无□

43

不便洗手时应配备速干手消毒液，注明开启时间。

1

现场查看

速干手消毒液：有□ 无□

注开启时间：有□ 无□

44

应熟练掌握卫生六步洗手方法和手卫生知识。

1

现场查看

提问

洗手方法正确： 是□ 否□

知晓手卫生知识：是□ 否□

45

医疗废物应严格分类，集中收集；应使用带有警示标示的医疗废物专用包装物；知晓医疗废物管理知识。

1.5

查看资料

提问

分类正确： 是□ 否□

专用包装物： 是□ 否□

知晓管理知识：是□ 否□

46

医疗废物院内密闭运送；回收人员需持证上岗。

1

现场查看

查看证件

密闭运送：是□ 否□

持证上岗：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

47

医疗废物收集人员与科室人员进行交接，双签字；医疗废物暂存站人员与集中处置单位进行交接签字，登记，单据至少保存三年。

2

查看资料

与科室交接签字： 是□ 否□

与处置单位交接签字：是□ 否□

单据保存三年： 是□ 否□

48

医疗废物存放处，应有明显标识；有防蝇、防鼠、防盗等措施，禁止吸烟、禁止饮食，室内有清洁消毒设施。

2

现场查看

警示标识齐全：是□ 否□

清洁消毒设施： 有□ 无□

49

有条件的或20张床位以上的医院应配备污水处理设施，；无条件的或20张床位以下的医院产生的污水应按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准。

1

查看资料

符合要求：是□ 否□

50

污水处理人员应持证上岗，药物按时投放，定期监测，资料保存完整。

1

现场查看

提问

符合要求：是□ 否□

51

凡进入手术室限制区的人员应更换衣裤、鞋、戴口罩帽子；工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

52

医护人员严格执行无菌技术操作，接触患者的所有诊疗物品应”一人一用一灭菌：床上的所有织物必须“一人一换”；床单位、地面等清洁、消毒处理后方能接收下一患者。

1.5

现场查看

符合要求：是□ 否□

53

传染病或疑似传染病的产妇及急症未经血液筛查的产妇，应做好隔离工作，所用物品做好标识单独处理，分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。

2

现场查看

符合隔离要求：是□ 否□

54

断脐用品必须无菌，脐带残端使用消毒液处理，消毒液在有效期内使用；做好对死婴、死胎、胎盘登记工作，保留三年记录。

2

现场查看

符合要求：是□ 否□

55

手术原则应遵循先清洁手术、再污染手术，采取隔离措施；急诊手术患者除外，手术后室内严格进行终末消毒处理。

2

现场查看

提问

符合要求：是□ 否□

56

开展医院环境的监测工作包括：空气、手、物表、无菌物品、消毒液、紫外线强度：区县分院每季度一次；卫生院每半年一次。

2

查看资料

监测内容齐全：是□ 否□

监测方法正确：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

1

建立医院感染管理组织，一年至少有两次会议，有记录。

1

查看文件

组织：有□ 无□ 记录：有□ 无□

2

制度内容的制定符合卫生所工作实际情况，具有可操作性，有检查、有考核，有反馈。

2

查看资料

制度：有□ 无□ 符合实际： 是□ 否□

检查：有□ 无□ 考核、反馈：有□ 无□

3

实行负责人责任制，负责医院感染管理工作，应经上级部门岗位培训并考核。

1.5

查看资料

负责人： 有□ 无□； 专职□ 兼职□

经过培训考核：是□ 否□

姓名： 职务： 职称：

4

配备相对固定的兼职消毒员，负责消毒隔离工作，负责医院感染管理和业务技术咨询、指导工作，应经上级部门岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。

1.5

查看文件

提问

消毒员：有□ 无□ 知晓消毒知识：是□ 否□

经过岗位培训考核：是□ 否□

姓名： 职务： 职称：

5

积极参加市、区、乡镇及本所的培训，有课件、试卷、照片等。

1

查看资料

培训：有□ 无□

市级□ 区县级□ 乡镇级□ 村所级□

6

布局流程应遵循洁污分开原则，应设有诊疗区 （诊室、治疗室、输液室）、生活等区域相对独立，标识清楚，通风良好。

3

现场查看

诊室： 有□ 无□ 治疗室： 有□ 无□

输液室： 有□ 无□ 更衣室： 有□ 无□

标识清楚：是□ 否□ 通风良好：是□ 否□

7

有医院感染病例监测记录，熟知医院感染诊断标准，发生医院感染或暴发能做到及时上报。

1.5

查看资料

提问

监测记录：有□ 无□ 知晓标准：是□ 否□

知晓上报时限：是□ 否□

8

环境物体表面应保持卫生整洁，无肉眼可见灰尘。一般情况下应先清洁再消毒，当受到污染时应先去污，再清洁消毒。清洁用具分区使用、存放，标示清楚。

2

现场查看：

卫生整洁：是□ 否□

清洁消毒流程正确：是□ 否□

分区使用存放：是□ 否□

标示清楚：是□ 否□

9

拖布分区使用，悬挂存放，有标识。

1.5

现场查看

分区使用：是□ 否□ 有标识：是□ 否□

悬挂存放：是□ 否□

10

治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。

2

现场查看

摆放有序：是□ 否□ 洁污分开：是□ 否□

每天消毒：是□ 否□ 配手消剂：是□ 否□

11

止血带一人一用一消毒，消毒方法正确。

1

现场查看

一人一用一消毒：是□ 否□

消毒方法正确： 是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

12

血压计应保持清洁，遇有污染时应即刻进行清洗后，用75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用75%酒精或500mg/l的含氯消毒剂浸泡消毒，消毒液每日更换。

2

现场查看

提问

保持清洁： 是□ 否□

污染后消毒： 是□ 否□

消毒方法正确：是□ 否□

消毒剂每日更换： 是□ 否□

13

氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后用流动水清洗后，使用500mg/l的含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗后干燥保存，有效期7天，湿化瓶内使用无菌用水。

1.5

现场查看

提问

洗消流程正确：是□ 否□

保存期正确： 是□ 否□

湿化水正确： 是□ 否□

14

灭菌干燥镊子筒使用4小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间；使用消毒液镊子筒时，镊子筒每周灭菌两次，消毒液在规定期限内更换，并按要求监测浓度。

2

现场查看

提问

按时更换：是□ 否□

标识齐全：是□ 否□

开启时间：有□ 无□

监测： 是□ 否□

15

无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开24小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间。

3

现场查看

标识齐全：是□ 否□

开启时间：有□ 无□

按时更换：是□ 否□

16

从无菌容器中取用无菌物品时应持无菌钳（镊），取出的无菌物品虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌后方可使用。

3

现场查看

提问

取无菌物品持钳（镊）： 是□ 否□

取出未使用不得放入容器内：是□ 否□

重新灭菌：是□ 否□

17

无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。

2

现场查看

洁污分开： 是□ 否□

包装完整： 是□ 否□

标识注项齐全： 是□ 否□

摆放有序： 是□ 否□

存放柜清洁干燥：是□ 否□

18

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须“一用一灭菌”。

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

2

现场查看

提问

进入无菌组织一用一灭菌：是□ 否□

接触皮肤、粘膜必须消毒：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

19

重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

2

现场查看

提问

清洁、消毒、灭菌流程正确：是□ 否□

20

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

2

现场查看

提问

灭菌方法正确：是□ 否□

21

各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末消毒。

1.5

现场查看

提问

治疗、护理、换药流程合理：是□ 否□

隔离： 是□ 否□

终末消毒：是□ 否□

22

床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒；床上用品一人一换，遇污染及时更换。

1.5

现场查看

提问

定期清洁：是□ 否□

污染时清洁消毒：是□ 否□

及时更换：是□ 否□

23

病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行终末清洁和消毒。

2

现场查看

提问

终末清洁消毒：是□ 否□

终末消毒质量：合格□ 不合格□

24

进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

1

现场查看

限制人员活动：是□ 否□

在清洁区注射：是□ 否□

25

配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。

2

现场查看

一人一针一管一用：是□ 否□

无重复使用： 是□ 否□

26

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

3

现场查看

提问

注明开启时间： 是□ 否□

放置不超过2小时： 是□ 否□

溶媒不超过24小时：是□ 否□

27

盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后不超过7天。

3

现场查看

提问

密封保存：是□ 否□

按时更换：是□ 否□

启封后不超过7天：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

28

无菌器械包皮清洁完整无破损，无湿包，器械洁净无血渍、锈渍。严禁布绳捆系无菌包。

3

现场查看

清洁完整无破损湿包：是□ 否□

无血渍、锈渍：是□ 否□ 无捆系：是□ 否□

29

高压灭菌器符合要求，有质量监测部门检测合格证。

1

现场查看

合格证：有□ 无□

30

高压灭菌物品在有效期内使用，纺织品包装的常温下保存7天。

2

现场查看

有效期内使用：是□ 否□

31

消毒剂开启后在规定时间使用，注明开启时间，严禁使用过期消毒剂。

2

现场查看

注明开启时间：是□ 否□

有效期内使用：是□ 否□

32

出诊箱应保持清洁，定期擦拭消毒，遇污染时及时清洁消毒，箱内摆放整齐，洁污分开。

1.5

现场查看

清洁、消毒：是□ 否□

摆放整齐： 是□ 否□

洁污分开： 是□ 否□

33

紫外线监测、照射消毒符合要求，每周用95%酒精擦拭一次，使用中的紫外线强度不低于 70μm/cm²，新灯强度不低于 90μm/cm²，有记录。

1.5

查看资料

有监测：是□ 否□

擦拭： 是□ 否□

有记录：是□ 否□

34

空气、使用中的消毒剂、物体表面、医护手卫生等每季度监测一次（重点部门除外），监测结果合格。

2

查看资料

资料齐全：是□ 否□

监测合格：是□ 否□

35

高压灭菌器灭菌物品，生物监测每周监测一次，化学指示卡、化学指示胶带每包进行监测，监测合格，并记录。

4

查看资料

生物监测每周：是□ 否□

化学监测每包：是□ 否□

监测合格有记录：是□ 否□

监测不合格有分析、复做：是□ 否□

36

灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。

2

现场查看

标注齐全：是□ 否□

37

严格执行标准预防的原则，有防护用品；有职业暴露管理制度和措施，有职业暴露防护培训，医务人员知晓发生职业暴露后处置流程，发生职业暴露有记录随访。

2

查看资料

提问

标准防护制度措施：有□ 无□

职业暴露培训： 有□ 无□

知晓处置流程： 是□ 否□

有记录随访： 有□ 无□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

38

一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册，登记项目齐全。

3

现场查看

证件齐全： 是□ 否□

出入库登记帐册：有□ 无□

项目齐全： 是□ 否□

39

用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。

2

现场查看

提问

用前检查： 是□ 否□

发现问题处理正确：是□ 否□

40

应根据消毒对象选择消毒剂的种类。

所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。

3

现场查看

消毒剂的选择正确：是□ 否□

证件齐全： 是□ 否□

出入库登记帐册： 是□ 否□

41

严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。

3

现场查看

提问

使用方法正确：是□ 否□

配制方法正确：是□ 否□

更换时间正确：是□ 否□

42

严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。

1

现场查看

提问

用药原则正确：是□ 否□

43

无菌物品、清洁物品存放应距离地面≥20cm，距墙壁＞5cm，距顶＞50cm，并存放于清洁区。

1

现场查看

符合要求：是□ 否□

序号

检 查 内 容

分数

检查方法

考 核 情 况

扣 分 原 因

得分

44

针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。

1

现场查看

消毒方法正确： 是□ 否□

一人一用一消毒灭菌： 是□ 否□

45

一次性针灸针具、严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧等物品使用后按规定进行清洗消毒与灭菌。

1

现场查看

一次性物品不复用： 是□ 否□

可复用物品清洗、消毒灭菌合格： 是□ 否□

46

各室设有非手触式洗手设施（流动水），有六步卫生洗手图；配备洗手液和干手纸巾或擦手毛巾，擦手毛巾用后清洗消毒。

2

现场查看

非手触式：是□ 否□ 洗手图： 有□ 无□

干手设施：有□ 无□ 洗手液： 有□ 无□

47

不便洗手时应配备速干手消毒液，注明开启时间。

1

现场查看

速干手消毒液：有□ 无□ 注开启时间：有□ 无□

48

应熟练掌握卫生六步洗手方法和手卫生知识

2

演示提问

洗手方法正确： 是□ 否□

知晓手卫生知识：是□ 否□

49

医疗废物应严格分类，集中收集，应使用带有警示标示的医疗废弃物专用包装物，知晓医疗废物管理知识

3

现场查看

提问

分类正确： 是□ 否□

专用包装物： 是□ 否□

知晓管理知识：是□ 否□

50

医疗废物一般使用单层黄色医疗垃圾袋，特殊的感染性医疗废物（如多重耐药菌或传染病患者产生的）使用双层黄色包装袋封扎，损伤性废物使用利器盒。

1

现场查看

特殊的感染性废物使用双层袋：是□ 否□

损伤性利器盒：是□ 否□

51

医疗废物回收员与科室人员进行交接，双签字；医疗废物暂存站人员与集中回收单位进行交接签字，登记，单据至少保存三年。

1.5

查看资料

与科室交接签字： 是□ 否□

与回收单位交接签字：是□ 否□

单据保存三年： 是□ 否□

52

医疗废物暂存站门口处明显处设置医疗废物、禁止饮食、禁止吸烟警示标志，粘贴非工作人员禁止入内警告语。室内有清洁消毒设施。

2

现场查看

警示标识齐全：是□ 否□

清洁消毒设施：有□ 无□