天津市人力资源和社会保障局、天津市教育委员会、天津市公安局、天津市民政局、天津市财政局、天津市农村工作委员会、天津市卫生和计划生育委员会、天津市残疾人联合会关于印发实施城乡居民基本医疗保险的若干意见的通知
（津人社局发〔2014〕86号）

各区、（县）人民政府，各委、办、局，有关单位：
　　为落实市政府《天津市基本医疗保险规定》（津政令〔2012〕第49号），市人力社保局、市教委、市公安局、市民政局、市财政局、市农委、市卫生计生委、市残联共同制定了《关于实施城乡居民基本医疗保险的若干意见》，现印发给你们，请遵照执行。



　　为切实做好城乡居民基本医疗保险工作，根据《天津市基本医疗保险规定》（津政令〔2012〕第49号）（以下简称《规定》），结合我市实际，现提出以下实施意见：
　　一、关于参保范围
　　《规定》第三条所称城乡居民，包括学生、儿童和城乡未就业居民。
　　（一）学生儿童是指在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生（以下统称：学校学生）；在本市幼儿园、托儿所、保育院的儿童（以下统称：托幼机构儿童）；具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证明的未入学入托的儿童（含新生婴儿）；本市户籍在外地就读的学生、儿童。
　　（二）城乡未就业居民是指具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》、《中华人民共和国外国人永久居留证》（以下简称《外国人永久居留证》）、《港澳居民来往内地通行证》（以下简称《港澳居民通行证》）、《台湾居民来往大陆通行证》（以下简称《台湾居民通行证》）等公安部门出具的其他有效证明的未就业人员。

　　二、关于部门职责
　　（一）人力资源和社会保障行政部门（以下简称：人力社保部门）主管居民基本医疗保险工作。财政部门负责居民医保基金财政专户的管理、财政补助资金的预决算管理、居民医保基金运行情况的监督检查和绩效评估工作；卫生和计划生育部门负责居民就医管理服务工作，参与基本医疗保险门诊特定疾病的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施目录等政策的制定工作；公安部门负责参保人员户籍认定工作；民政部门负责优抚对象、低保、特困等人员身份认定工作；残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定工作；老干部管理部门负责离休干部配偶或遗孀身份认定工作；教育部门负责在校在园学生儿童参保组织服务工作；物价、审计等部门按照各自的工作职责，协助做好居民医保工作。
　　（二）《规定》第六条所称市医疗保险经办机构是指市社会保险基金管理中心（以下简称：市社保中心）及下设区县社保分中心。
　　（三）各有关部门在市社保中心的指导下，协助做好经办管理工作。
　　1．区县城乡居民基本医疗保险服务中心（以下简称：居民医保服务中心），负责本区县居民参保组织、垫付医疗费报销及服务管理等工作。
　　2．区县劳动保障服务中心、乡镇（街道）劳动保障服务中心（以下简称：乡镇（街道）劳服中心）和社区（行政村）劳动保障服务工作站（以下简称：社区工作站），负责组织开展居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费报销等工作。
　　3．市和区县学生医保服务中心，负责学校学生和托幼机构儿童参保的组织工作。

　　三、关于登记和缴费
　　（一）每年的9月至12月为下一年度的参保登记和缴费期，符合参保条件的人员，持有效证件或相关材料到指定地点办理参保缴费手续。学校学生和托幼机构儿童以所在学校或托幼机构为单位，到所在区县社保分中心办理参保登记；农村居民以行政村为单位，到村所属乡镇（街道）劳服中心办理参保登记；入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院及其他福利机构的人员，以福利机构为单位，到所在区县社保分中心办理参保登记；优抚对象、低保、农村五保、特困、重度残疾、离休干部配偶或遗孀等人员，分别由市民政局、市残联、市老干部管理部门统一组织到市医疗保险经办机构办理参保登记；其他居民以家庭为单位，到户籍所在地或经常居住地乡镇（街道）劳服中心或社区工作站办理参保登记。
　　取得《天津市居住证》、《外国人永久居留证》、《港澳居民通行证》和《台湾居民通行证》等有效证明的未就业人员，可持本人有效证件到经常居住地乡镇（街道）劳服中心办理参保登记。
　　因与用人单位终止或解除劳动合同的职工（以下简称：中断职工医保人员），在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，可持本人有效证件到居住所在地区县社保分中心办理参保登记，并可在申报缴费期内，继续申请下一年度本市城乡居民基本医疗保险参保缴费。
　　新生儿自出生之日起，可随时到所在地乡镇（街道）劳服中心办理参保登记。
　　（二）因退学、辍学等原因离开学校或托幼机构的学生儿童，可到所属乡镇（街道）劳服中心办理参保登记。未满十八周岁的继续以学生身份办理参保登记，年满十八周岁的，按照成年居民身份办理参保登记。
　　（三）区县社保分中心和乡镇（街道）劳服中心在办理参保登记时，应当依据居民参保登记、缴费档次等信息，核实参保人员资格、核定缴费金额，并打印《天津市社会保险缴费通知单》。
　　（四）组织参保的机构或居民，在收到《天津市社会保险缴费通知单》后，应当在规定时限内及时到指定的银行网点一次性缴纳居民医疗保险费。银行应当出具《天津市社会保险基金专用票据》。
　　（五）高等学校学生可以按学年趸缴居民医保医疗保险费，趸缴居民医保医疗保险费的学生，不受以后年度筹资标准调整因素的影响，直至趸缴期满。
　　（六）按照《天津市城乡居民基本养老保障规定》（津政发〔2009〕22号）规定领取生活补助费的城乡老年人，未在参保缴费期内办理居民医保参保缴费手续的，市医疗保险经办机构按照成年居民低档筹资标准，从其生活补助费中扣缴个人应缴纳的医疗保险费。
　　（七）已办理缴费结算的人员，姓名、公民身份号码等信息发生变更的，应持本人有效证件到参保登记的区县社保分中心办理变更手续。在乡镇（街道）劳服中心办理参保登记的，应通过乡镇（街道）劳服中心向区县社保分中心报送相关材料办理变更手续；未办理缴费结算的人员，相关信息发生变更的，可持本人有效证件直接在乡镇（街道）劳服中心或区县社保分中心办理变更手续。
　　参保人员姓名和公民身份号码同时发生变更的，由所在区县社保分中心向市社保中心报送相关资料办理变更手续。
　　（八）参保人员已办理缴费结算，符合退保有关规定的，尚未进入居民医保待遇享受期，可凭本人申请到参保地区县社保分中心办理退费手续；已经进入居民医保待遇享受期的，不做退费处理。
　　入学一年内获得国家助学贷款的学生，可在获得助学贷款年度内申请办理退费手续。对于因死亡造成退费的人员，申报时限为参保年度的12月31日以前，逾期不再受理。
　　（九）政府按照居民参保登记和参保筹资标准实施补贴。
　　1．本市户籍的成年居民和学生儿童，在本市各级各类学校就读的非本市户籍高中以下学生儿童，持有效《天津市居住证》、《外国人永久居留证》、《港澳居民通行证》和《台湾居民通行证》等有效证明的未就业城乡居民，按照参保所在区县分类，补贴资金由市、区县两级财政按照规定比例分别承担。
　　2．本市所属大中专院校就读的学生，补贴资金由市级财政承担；本市中央所属高校就读的学生，补贴资金由中央财政承担。
　　（十）参保享受政府全额补助人员范围。
　　1．成年居民中的重残、低保、特困、城乡低收入家庭60周岁以上老年人按照成年居民低档筹资标准补助；
　　2．离休干部无固定收入的配偶或遗孀，无工作单位的优抚对象，对纳入低保、特困中的五类人员（指重残、单亲、失独、农村五保和城市三无人员），按照成年居民高档筹资标准补助；
　　3．重残、低保、特困、优抚对象家庭中的学生儿童，城乡低收入家庭未成年人以及享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童筹资标准补助。

　　四、关于身份认定
　　（一）乡镇（街道）劳服中心及其社区工作站负责行政村和家庭参保的城乡未就业居民身份认定工作。学校、托幼机构负责学校学生、托幼机构儿童身份认定工作。
　　（二）《规定》第十四条所称重度残疾人员是指按照中国残疾人联合会印发《关于制发第二代〈中华人民共和国残疾人证〉的通知》（残联发〔2008〕10号）规定的残疾等级为一、二级的残疾人员，其身份认定工作由市残疾人联合会负责。
　　（三）《规定》第十四条所称享受低保待遇的人员是指符合《城市居民最低生活保障条例》（国务院令第271号和《天津市最低生活保障办法》）（市政府令第38号）规定，领取最低生活保障金的人员，其身份认定工作由市民政部门负责。
　　（四）《规定》第十四条所称特殊困难家庭人员。
　　1．特困救助人员。是指符合《关于调整城乡特困救助政策有关问题的通知》（津民发〔2010〕97号）、《天津市民政局天津市财政局关于调整社会救助范围和标准的通知》（津民发〔2013〕31号）规定，领取特困救助金的人员，其身份认定工作由市民政部门负责。
　　2．五保人员。是指符合《农村五保供养工作条例》（国务院令第456号）和《天津市农村五保供养工作办法》（市政府令第10号）规定，享受农村五保供养待遇的人员，其身份认定工作由市民政部门负责。
　　3．城乡低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人。是指家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障金标准，低于标准2倍的家庭成员。乡镇（街道）劳服中心负责其身份认定工作，认定凭证为社保经办机构出具的家庭成员领取养老金凭证、所在单位出具的书面收入证明等。
　　4．助学学生。是指符合中国人民银行、教育部、财政部《关于国家助学贷款的管理规定（试行）》规定，享受国家助学贷款的高校学生，学生所在学校负责其身份认定工作，认定凭证为学生本人国家助学贷款借款合同。
　　5．离休干部无固定收入的配偶或遗孀。是指符合《关于离休干部无固定收入的配偶或遗孀参加城乡居民基本医疗保险有关问题的通知》（津财社〔2007〕45号）规定的人员，其身份认定工作由市老干部管理部门负责。
　　6．民政优抚对象。是指符合《军人抚恤优待条列》（国务院、中央军委第602号令）规定，享受定期抚恤补助且无工作单位的人员，其身份认定工作由市民政部门负责。
　　对于重残、低保、特困和享受国家助学贷款的学生或儿童，其身份认定由所在学校、托幼机构负责办理，按照我市有关规定执行。
　　（五）参保人员在申报缴费期内符合城乡低收入家庭条件并且年龄不满60周岁、次年年满60周岁的，按照城乡低收入家庭60周岁以上老年人身份认定。参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年年满18周岁的，按照学生、儿童身份认定。
　　（六）按照国家政策规定，经教育部门认定的在本市各级各类学校就读的新疆班、西藏班等民族班学生，其特困救助人员身份由学生所在学校负责认定。
　　在本市就读的外地学生的特殊困难家庭人员身份，由所在学校依据国家有关规定认定。

　　五、关于医保待遇
　　（一）居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。
　　新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇；在90日后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。
　　中断职工医保人员的待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。
　　（二）参保人员发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下简称“三目”）规定的住院（含家庭病床）、门诊特定疾病、门诊就医或购药的医疗费用，按照规定由居民医保基金支付。
　　各定点服务机构视病情需要向参保患者提供“三目”规定以外服务项目的，需事先向医疗保险经办机构备案并经患者同意。医疗保险经办机构应当对“三目”外发生费用单独记账，并纳入总额管理范围。
　　（三）参保人员因诊治甲类传染病所发生的住院医疗费用由居民医保基金全额支付；因诊治乙类传染病，包括肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑膜炎等，在定点专科医院或定点综合医院专科就诊所发生的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下部分，报销比例按照各参保筹资标准所对应的医疗待遇分别提高5%。
　　（四）参保人员住院治疗期间跨待遇享受期的，本人只负担一次住院起付标准的费用。两个待遇享受期的最高支付限额分别按照各待遇享受期的规定标准执行。
　　（五）符合医疗救助、优抚对象、非典后遗症等条件的参保人员，在享受居民医保待遇的基础上，按有关规定享受相关补助待遇。

　　六、关于就医结算
　　（一）城乡居民基本医疗保险实行定点医院与定点零售药店管理。具体管理办法按照本市基本医疗保险定点医院和定点零售药店管理规定执行。
　　（二）参保人员在本市定点医疗机构、定点零售药店就医购药时，可使用社会保障卡实行联网结算。定点医疗机构、定点零售药店将费用明细上传至医疗保险经办机构，并及时与患者结算其个人负担费用，医疗保险经办机构在规定时限内完成医疗机构上传医疗费用的审核支付工作。
　　对于在本市定点医院发生的住院垫付医药费，由定点医院按照医疗保险经办机构要求，定期上传本院住院信息。
　　（三）以行政村、家庭及专户为单位参保的人员因故垫付的医疗费用，凭相关材料到社区工作站或乡镇（街道）劳服中心申报，乡镇（街道）劳服中心受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应在30个工作日内完成审核支付工作。
　　以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员由所在区县学生医保服务中心或所在机构负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料等，每月到所在地区县社保分中心申报并录入居民医保支付系统。医疗保险经办机构应在30个工作日内完成审核支付工作。因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童发生垫付医疗费报销时，本市户籍的由所属乡镇（街道）劳服中心负责；非本市户籍的由所属区县社保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。
　　（四）医疗保险经办机构通过代理支付的银行每月将审核支付金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇（街道）劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。
　　各区县居民医保服务中心直接将审核支付金额划转至本人申报的银行账户。
　　（五）参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的纳入居民医保基金支付范围的费用。
　　1．在一级医院（定点社区卫生服务中心、定点零售药店）及实施公立医院改革的二级医院的门（急）诊医疗费用；
　　2．住院治疗的医疗费用；
　　3．急诊留观死亡或急诊留观转入住院治疗前7日内的医疗费用；
　　4．符合基本医疗保险门诊特定疾病规定的医疗费用；
　　5．建立家庭病床治疗发生的医疗费用；
　　6．符合规定的其他费用。
　　（六）参保人员发生的居民医保基金不予支付的医疗费用。
　　1．在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用；
　　2．不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用；
　　3．应当由公共卫生负担的医疗费用；
　　4．应当由第三人负担的医疗费用；
　　5．在境外和国外发生的医疗费用；
　　第三人不支付或者无法确定第三人的，由居民医保基金先行支付。医疗保险经办机构先行支付后，应与有关部门保持联系，根据案情进展情况，按照有关程序向第三人追偿。
　　（七）门诊特定疾病结算办法，按照《天津市基本医疗保险门诊特定疾病管理办法》相关规定执行。
　　参保人员因门诊特定疾病在定点零售药店购药的，其报销比例按照相应的一级医院门特报销比例执行。
　　（八）参保居民就业后参加职工医保的医保待遇衔接办法。
　　1．按时足额缴纳职工医保费用的，享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇；中断缴纳职工医保费用的，中断缴费期间可享受居民医保待遇。
　　2．以个人名义参加职工医保的，在等待期内继续享受居民医保待遇，等待期满享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇。
　　3．一个年度内，参保人员患病就医的医保起付标准、最高支付限额、报销比例在职工和居民医保制度内分别计算。
　　（九）非本市户籍已参保的入学入托的学生儿童在原籍（省级范围）期间发生的住院医疗费用（寒暑假期间发生的门急诊医疗费用，参照异地安置人员管理办法执行），按照《规定》的报销范围和标准支付，其医疗费用应当在返校（园）后一个月内由所在学校、托幼机构向医疗保险经办机构申报报销。
　　（十）一个待遇享受期内，参保患者在定点医院住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准。
　　（十一）参保患者在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申请报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
　　（十二）参保人员在本市区域以外就医相关规定。
　　1．异地安置。异地长期居住并在居住地就医的，应选择当地一级、二级、三级及专科医院各一家作为就诊医院，并在参保地社保分中心办理备案手续，所发生的医疗费用按照本市有关规定执行。因病情需要转往其他医院治疗的，应由已备案的最高级别医院出具相关证明。
　　2．转外就医。参保人员因病情需要转往本市以外住院治疗的，经本市转诊转院责任医院出具证明，人力社保部门审批，医疗保险经办机构备案，所发生的医疗费用按照本市有关规定执行。因病情需要再次转诊转院的，应由转出医院出具相关证明。
　　参保人员在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该就医医院进行门诊（或住院）复查的，可不必再经过审批备案，发生的医疗费按转外就医的办法申报结算。
　　3．临时外出、参保人员短期出差、学习培训或者度假等期间，在异地发生急症并需要就地住院治疗发生的医疗费用按照本市有关规定执行。
　　（十三）参保人员因异地安置、转外就医及在外地就医发生的医疗费用结算报销办法。
　　1．医疗服务项目单价高于天津市基本医疗保险报销项目价格的，按天津市基本医疗保险报销项目价格报销；单价低于天津市基本医疗保险报销项目价格的，按实际价格报销。
　　2．所用药品通用名称在天津市基本医疗保险药品目录内而药品批准文号不在异名库的药品，参考本市异名库中同类药品价格报销。当药品价格高于异名库同类药品价格的，按异名库同类药品最高价格审核报销；低于异名库同类药品最高价格的，按实际价格审核报销。
　　3．办理转诊登记手续及再次转诊至外地医疗机构就诊的参保患者，发生的属于天津市基本医保“三目”范围的医疗费用，个人负担比例提高5%。

　　七、其他问题
　　（一）参加居民医保的服刑人员，服刑期间不再享受居民医保政策，其医疗保障问题按照有关规定执行。
　　（二）依据《规定》第三十二条，医疗保险经办机构根据服务管理需要，可以与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议。订立、履行、变更、终止和解除服务协议应当遵循合法、公平、和谐、诚实信用、注重实际的原则。
　　具体办法参照职工医保有关规定执行。
　　（三）本意见由市人力社保部门负责解释。
　　（四）本意见自2014年9月1日起实施至2019年8月31日止，《天津市城乡居民基本医疗保险实施细则》（津人社局发〔2009〕23号）同时废止。此前规定与本意见不一致的，以本意见为准。

　　附件：1．2014年度居民医保筹资标准一览表（略）
　　2．2014年度居民医保待遇标准一览表（略）
　　3．2015年度居民医保筹资标准一览表（略）
　　4．2015年度居民医保待遇标准一览表（略）