天津市人力资源和社会保障局、天津市卫生和计划生育委员会关于提高肺结核病患者门诊待遇水平有关问题的通知
（津人社局发〔2016〕2号）

各区（县）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会（卫生局），各有关医保定点医疗机构，有关单位：

　　为进一步做好我市肺结核病防治工作，不断完善医保政策体系，减轻患者医疗费用负担，提高肺结核病参保患者保障水平，现就有关问题通知如下：

　　一、适用范围

　　凡参加本市基本医疗保险（含职工基本医疗保险和居民基本医疗保险）的人员，经本市结核病定点医疗机构确诊的肺结核病患者（以下简称“参保患者”）。


　　二、待遇水平

　　（一）报销比例。参保患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，报销时不设起付线，分别按照职工或居民基本医疗保险门诊特定疾病的报销比例审核支付。

　　（二）最高支付限额。对于参保患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，实行限额管理。属于普通肺结核患者的，年最高支付限额为1万元；属于耐药肺结核患者的，年最高支付限额为1.8万元。

　　最高支付限额分别与职工或居民基本医保住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。


　　三、定点管理

　　采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式，对15家定点医疗机构、执业医师、所用药品及诊疗项目，进行信息采集、登记建册、系统跟踪等针对性的服务医疗管理。

　　定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，及时进行相关信息的登记备案工作。


　　四、报销流程

　　（一）登记。对于符合规定的参保患者，持本人身份证或户口本、社保卡，在定点医疗机构办理登记手续。同时由定点医疗机构录入信息系统，完成网上登记。

　　异地居住的参保患者在异地就医前，需持身份证或户口本、社保卡、居住地医院出具的相关证明，到参保地社保分中心办理结核病就医登记手续。

　　一次登记有效期为一个自然年度。

　　（二）结算。参保患者到定点医疗机构进行检查治疗，实行刷卡就医，联网即时结算。

　　因故未能即时联网结算的，按照职工或居民垫付医疗费用报销流程执行。


　　五、信息管理

　　各定点医疗机构要严格按照相应诊疗规范和临床路径进行施治，并建立规范的参保患者信息数据库，实行信息动态管理，全程记录并按时上传就医诊疗信息，以确保救治效果。


　　六、其他

　　（一）参保患者发生的住院医疗费用，按照职工或居民基本医疗保险住院报销政策执行。

　　（二）参保患者在15家定点医疗机构发生的符合本政策范围的门诊医疗费由职工或居民基本医疗保险基金分别列支。

　　本通知自2016年4月1日起施行。

　　附件：1．肺结核准入诊断标准

　　2．结核病定点医疗机构名单

　　3．肺结核病诊疗项目和药品名单


　　附件1


　　一、准入

　　符合诊断标准的患者按照门诊特定疾病的登记办法予以登记。设置登记有效期为一个自然年度。


　　二、诊断标准

　　（一）普通肺结核

　　1．菌阳肺结核

　　包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。

　　（1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

　　（2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

　　（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

　　2．菌阴肺结核

　　凡符合下列条件之一者为菌阴肺结核：

　　（1）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

　　（2）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；

　　（3）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；

　　（4）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变者；

　　（5）3次痰涂片阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

　　符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核，按涂阴肺结核的治疗管理方式进行治疗和管理。

　　注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，是指与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。

　　（二）耐药肺结核

　　1．单耐药结核病：对一种抗结核药物耐药的结核病。

　　2．多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）。

　　3．耐多药结核病：至少对异烟肼和利福平耐药的结核病为耐多药结核病。

　　4．广泛耐药肺结核病：对任意一种氟喹诺酮药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病。

　　附件2
　　结核病定点医疗机构名单

序号	定点医疗机构名称	机构 等级	治疗范围
1	天津市结核病控制中心	二级	普通肺结核、耐药肺结核
2	天津市海河医院	三级	普通肺结核、耐药肺结核、 TB/HIV双重感染
3	天津市儿童医院	三级	普通肺结核、耐药肺结核
4	天津医科大学总医院滨海医院	二级	普通肺结核
5	天津市滨海新区塘沽结核病防治所	二级	普通肺结核
6	天津市滨海新区大港医院	二级	普通肺结核
7	天津市东丽区东丽医院	二级	普通肺结核
8	天津市西青医院	二级	普通肺结核
9	天津市津南区结核病防治所	一级	普通肺结核
10	天津市北辰医院	三级	普通肺结核
11	天津市武清区结核病防治所	一级	普通肺结核
12	天津市宝坻区结核病防治所	一级	普通肺结核
13	天津市宁河区结核病防治所	一级	普通肺结核
14	天津市静海区结核病防治所	一级	普通肺结核
15	天津市蓟县人民医院	三级	普通肺结核

　　附件3


　　一、普通肺结核

　　（一）主要检查项目

　　肝功、肾功、血常规、血脂、血沉、血糖、结核抗体、心肌酶、胸水生化、肝炎系列、电解质、菌种鉴定、结核菌快速培养、结核菌涂片荧光镜检、结核菌慢培、快培药敏、结核分枝杆菌耐药基因检测、结核感染T细胞检测、普通菌培养、凝血系列、尿常规、结核菌涂片抗酸染色镜检、肿瘤标志物、肺癌相关抗原两项、妊娠试验、胸片、B超、结核菌素试验、肺功能、心电图、气管镜、胸部CT、听力、声阻抗、视力、视野、血气分析、结核分枝杆菌/利福平耐药检测（Xpert）、材料费。

　　（二）主要药品

　　异烟肼、硫酸链霉素、利福平、利福喷丁，乙胺丁醇、吡嗪酰胺，异福酰胺、异福片、阿米卡星、硫酸卷曲霉素、对氨基水杨酸钠、左氧氟沙星、莫西沙星、双环醇、泼尼松、地塞米松，结核菌素纯蛋白衍生物。


　　二、耐药肺结核

　　（一）主要检查项目

　　肝功、肾功、血常规、血脂、血沉、血糖、结核抗体、心肌酶、胸水生化、肝炎系列、电解质、菌种鉴定、结核菌快速培养、结核菌涂片荧光镜检、结核菌慢培、快培药敏、结核分枝杆菌耐药基因检测、结核感染T细胞检测、普通菌培养、凝血系列、尿常规、结核菌涂片抗酸染色镜检、肿瘤标志物、肺癌相关抗原两项、妊娠试验、胸片、B超、结核菌素试验、肺功能、心电图、气管镜、胸部CT、听力、声阻抗、视力、视野、血气分析、结核分枝杆菌/利福平耐药检测（Xpert）、促甲状腺素、材料费。

　　（二）主要药品

　　异烟肼、硫酸链霉素、利福平、利福喷丁，乙胺丁醇、吡嗪酰胺，异福酰胺、异福片、阿米卡星、硫酸卷曲霉素、对氨基水杨酸钠、左氧氟沙星、莫西沙星、双环醇、泼尼松、地塞米松，结核菌素纯蛋白衍生物、丙硫异烟胺、克拉霉素、利福布汀、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、氯法齐明。

　　具体诊疗项目支付范围遵照现行《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施标准》执行。

　　具体药品目录支付范围遵照现行《天津市城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录异名库》执行。